Ахондроплазија со ментална ретардација (приказ на случај)

0
31

Поврзаноста помеѓу ахондроплазијата и менталната ретардација е многу ретка и во изминатиов период само неколку случаи се прикажани во литературата. Овие две нови генетски алтерации имаат преклопувачки (заеднички) карактеристики, како што се: нискиот раст, пречки во развојот или разни дозморфизми, кои го комплицираат менаџирањето и следењето на овие состојби. Во овој труд е даден приказ на четири годишно девојче со дијагностицирана Ахондроплазија.

 

Таа се развива необично уште од самото нејзино раѓање. Нејзиниот татко е потполно здрав, а нејзината мајка има 30% редуциран слух на двете уши. Направени се голем број радиографски испитувања на карличниот појас, КТ скенирања на черепот и генетски студии базирани на цитогенетски испитувања на лимфоцитите од периферна крв од мајката и детето. Најверојатно станува збор за нова, свежа, т.н de-novo мутација на заболувањето, како резултат на мајчината експозиција на токсични гасови од почетокот до крајот на нејзината бременост.

Ахондроплазија, нелеталната форма на хондродисплазијата, е најчестата форма на краткоекстремитетниот дварфизам (џуџест раст). Таа се наследува автозомно доминантно според менделовите принципи на наследување, со комплетна пенетрантност на доминантниот ген. Околу 80% од случаите се резултат на нова или т.н de-novo доминантна мутација. Истакнатите фенотипски карактеристики вклучуваат: диспропорционален низок раст, тесен ‘рбетен канал, мегаленцефалија, проминирано (испакнато) чело и зарамнет нос, пренатрупани или раздалечени заби, хипоплазија на централно-лицеви структури, ризомелично кратки раце и нозе, нормална должина на трупот, проминентна лумбална лордоза, колена во варус положба, лесна мускулна хипотонија, лабави зглобови и трозабна конфигурација на шаката. Ахондроплазијата е причинета поради мутација на генот за синтеза на рецепторот за фибробластниот растечки фактор-3 (fibroblast growth factor receptor-3 (FGFR3) gene). Овој ген е мапиран на краткиот „p“ крак на 4-иот хромозом, на бендот 16 и суббендот 3 (4p16.3).

Се верува дека фреквенцијата на оваа болест е 1 на 15.000-40.000 новородени ширум светот. Напреднатата возраст на таткото (над 35 години) е идентификувана како ризик-фактор кај de-novo случаите на ахондроплазија. Дијагнозата се базира на типичните клинички и радиографски карактеристики. Радиографските карактеристики ја потврдуваат дијагнозата на ахондроплазија и ги исклучуваат останатите диференцијално дијагностички состојби. Процедурите на издолжување на нозете користејќи расејување на остеогенезата успешно се изведуваат. Најголем дел од индивидуите со ахондроплазија имаат нормална интелегенција, водат независен и продуктивен живот и доживуваат просечна животна старост.

Приказ на случај

Првиот лекарски контакт со нашата пациентка А.Д од Велес е на нејзина 4 годишна возраст, кога таа со своите родители дојде на преглед во Заводот за ментално здравје на деца и младинци во Скопје. Анамнестички дознаваме дека нејзината баба по мајка е оперирана од тумор на матката, нејзината тетка (сестра на мајката) е оперирана на 8 годишна возраст од тумор на тиреоидната жлезда, нејзината тетка (сестра на таткото) починала со дијагноза: миастенија гравис, мајката на девојчето има 30% редуциран слух на двете уши. Нашата испитаничка е прво дете од првата по ред бременост на мајката. Во периодот на бременоста нејзината мајка работела во Топилницата за олово и цинк во Велес, изложена на дејството на отровните гасови. Породувањето протекло уредно, бебето не заплакало веднаш, било модро, со телесни параметри: ТТ-3140 g; ТВ-50 cm, со констатиран дизморфичен изглед. Следно, биле одредени вредностите на хормоните тироксин (Т-4) и тиреостимулирачки хормон (TSH). Т-4 на два пати бил со покачени вредности. TSH бил во рамките на нормалните вредности. Поради стресот кој го доживеала мајката, детето е доено кратко време (2-3 месеци). Нејзиниот психомоторен развој доцни, таа почнува да седи на 11 месеци, да стои на 18 месеци, а да оди на 20 месеци старост.

Со радиографската снимка на карличниот појас со натколениците се констатира пореметен развој на епифизите со широки метафизи – наодот оди во прилог на хондродисплазија. Дизморфичниот изглед на лицето е пропратен со краниофацијална диспропорција (во големината на челото и поголемиот дел од лицето, испакнато чело, седласт нос), синкасто обоени склери, ниско поставени ушни школки, диспропорција на должината на телото и екстремитетите, хиперлордоза на лумлбалниот дел од ‘рбетниот столб, надлактиците и натколениците се пократки од подлактиците и подколениците, прстите на шаките и стопалата се кратки, со поголеми растојанија помеѓу третиот и четвртиот прст од вообичаено (знак на троножно столче). Скенот на мозокот покажува субкортикални атрофични промени, лесно приширена интерхемисферична фисура, дилатиран коморен систем и цистерна магна.

По дотогаш направените инвестигации поставена е дијагноза: Hydrocephalus ex vacuo од умерен степен. Хидроцефалусот го пратат и промени на кортексот, нема знаци на покачен интракранијален притисок. На возраст од 18 месеци и била поставена индикација за хируршки оперативен зафат. Тогаш е направен КТ преглед на черепот, по што е констатирано следново: знаци на значајно редуктивни промени, како на коморите, така и на кортикалните ткива на големиот и малиот мозок (наодот го потврдува постоењето на hydrocephalus internus). Анамнестички дознаваме дека во последните две години кај детето се забележани повеќекратни непредвидливи лицеви гримаси и тикови, затегнатост на десната страна на лицето и искривеност на устата. Навечер девојчето седи заедно со своите родители, а мајката ја успива и спие со неа. Се плаши од мрак, доктори и непознати луѓе.

Причината за доаѓањето во Заводот е неразвиениот говор на детето и заостанатиот психомоторен развој. Тимскиот преглед од страна на психолог, логопед, педијатар-генетичар, како и направениот електроенцефалограм го покажува следново: за време на тестовите таа е вознемирена, плачлива, одбива да соработува; незаинтересирана е за играчки и за невербален тестовен материјал; нема изградено хигиенски навики; првите зборови се уште ги нема изговорено, се чини дека повремено нејасно го кажува зборот „ајде“; често брбори со имитација на реченична интонација; импресивниот говор се чини дека е неразвиен (родителите дури не се ни сигурни дали таа слуша, често пати се случува и да не реагира на говор); кога нешто ќе и притреба комуницира со гестикулации; импресивниот и експресивниот говор се неразвиени, ниво на прелингвална фаза – алалија.
Клиничкиот преглед е пропратен со отежнато дишење на девојчето, поради физичките малформации на градниот кош. Телесните параметри на нејзина 4 годишна возраст се: ТТ-16 kg; ТВ-82 cm. Последниот EEG наод дава податоци за дизматуриран мозочен ритам, со консекутивни иритативни промени, без директни знаци за специфична дизритмија. Цитогенетското испитување на мајката и детето е направено врз основа на култура од лимфоцити од периферна крв, по класичната Moorhead-ова метода и покажува нормален женски кариотип (46;XX). Основната терапија е ортопедско-физијатриска, поради дијагнозата: Kyphosis vertebralis thorakolumbalis (детето носи тораколумбален пластичен корсет), потоа следува дефектолошка и медикаментозна терапија (витаминска и стимулативно ампуларна терапија). Третманите редовно се спроведуваат, а се прават и редовни контроли.

Дискусија и заклучок

Прикажан е случај на дете со ахондроплазија и со забавен ментален, говорен (алалија) и психомоторен развој. Пробантите со оваа болест главно се со нормална интелегенција, освен некои ретки случаи кои се пропратени со атрофичен хидроцефалус. Нашата испитаничка секој ден се повеќе и повеќе заостанува од своите врсници во целосниот ментален, говорен и психомоторен развој (губи интерес за учење, трајно памтење, соработка, лесно е раздразлива, плачлива, инфантилна). Ахондроплазијата се наследува автозомно-доминантно, со инкомплетна пенетрација, што значи дека некои индивидуи не покажуваат знаци на болеста, иако тие со сигурност го носат абнормалниот ген во себе. Направеното родословно стебло (хередограм) на неколку генерации наназад покажува дека ниту еден од предците на нашата испитаничка немал било какви фенотипски карактеристики на синдромот како автозомно-доминантна болест. Најверојатно се работи за појава на нова, свежа, de-novo мутација. Во прилог на доминантниот тип на наследување говори и фактот дека во голем процент (во литературата се наведуваат 50-90%) се јавуваат нови мутации што не се карактеристика на автозомно-рецесивните генопатии, туку на еден број на доминантни генопатии. Големата рана смртност и големиот процент на нови мутации го објаснуваат фактот дека ахондроплазијата често се јавува поединечно, а не семејно. Веројатно изложеноста на мајката на отровните гасови од почетокот до крајот на бременоста довела до појава на de-novo мутации. Следната бременост на мајката за време на која не била изложена на емисија на штетни супстанции и гасови, ниту пак престојувала во контаминирана средина, завршила со раѓање на здраво дете. Прогнозата за должината на животот на пациентот со оваа болест е релативно добра доколку не постои ретка дисплазија на мозокот. Биохемиските анализи се нормални, вклучувајќи ја и вредноста на хормонот на раст. Во последните децении многу е развиена техниката на хируршко продолжување и исправување на нозете (метод на елонгација на екстремитет по Илизаров). Прогнозата на целокупниот ментален и психомоторен развој на нашата испитаничка е неизвесен. Останува и понатаму обврската на родителите за редовно контролирање на состојбата и превземање на одредени корективни мерки на кои укажавме, како и редовно примање на медикаментозната терапија.

Д-р Страхил Тодоров
Страхил Тодоров е роден во 07.02.1992 во Велес. Образование: 1998-2006 ОУ „Благој Кирков“ - Велес, Општина Велес, Република Македонија - просечен успех: 5.00, најдобар ученик во матичното одделение, првенец на генерацијата, еден од најдобрите ученици во матичното основно училиште; 2006-2010 ССОУ „Димитрија Чуповски“ - Велес, Општина Велес, Република Македонија (медицински техничар) - просечен успех: 5.00, најдобар ученик во матичниот клас, првенец на генерацијата, еден од најдобрите ученици во матичното средно училиште; 2010-денес Универзитет „Гоце Делчев“ - Штип, Факултет за медицински науки, студент на Општа медицина (просечен успех: 9,94), најдобар студент во својата генерација, еден од најдобрите студенти на Факултетот за медицински науки и Универзитетот „Гоце Делчев“ - Штип. Стручни престои: август 2011 Летна стручна пракса во Заводот за ментално здравје на деца и младинци „Младост“ во Скопје (изработување кариограми и други испитувања од областа на цитогенетиката во референтната национална цитогенетска лабораторија) - ментор: проф. д-р Мирјана Ќаева - Пејковска, спец. педијатар - генетичар; 7-23.07.2012 Стручен студиски престој на: Клиниката за максилофацијална хирургија, Клиниката за детска ортопедија и трауматологија (прва хируршка асистенција - ментор: проф. д-р Евгениј Валентинович Ковалев, детски ортопедски хирург) и Клиниката за кардиологија и кардиоваскуларна хирургија - Самарски државен медицински Универзитет (СамГМУ), Самара, Самарска област, Руска Федерација. јули 2012 Стручен студиски престој на: Клиниката за физикална медицина и рехабилитација, Институтот за анатомија и хируршки практики, Приватната клиника за гинекологија и акушерство „ИДК“ и Самарскиот Онколошки областен центар, Самара, Самарска област, Руска Федерација. 9-31.08.2012 Летна стручна пракса во Специјалната болница за хируршки болести „Филип Втори“ - Скопје (Одделение за интензивна нега и постоперативен престој - ментор: асс. д-р Тања Анѓушева; Дијагностички центар: оддел за Ортопедска хирургија и трауматологија - ментори: проф. д-р Ѓорѓи Зафироски и асс. д-р Константин Митев; кабинет за Гастроентерохепатологија - ментор: д-р Здравко Стојковски; Оперативен блок: класични и артроскопски оперативни зафати во доменот на ортопедската хирургија); 22.07-09.08.2013 Летна стручна пракса во Специјалната болница за хируршки болести „Филип Втори“ - Скопје (Дијагностички центар: оддел за неинвазивна кардиологија - ментори: д-р Борјанка Георгиева и д-р Вилма Ампова-Соколов; оддел за интервентна кардиологија - ментори: асс. д-р Иван Милев и асс. д-р Жан Зимбаков; оддел за Ортопедска хирургија и трауматологија - ментори: проф. д-р Ѓорѓи Зафироски и асс. д-р Константин Митев; кабинет за Гастроентерохепатологија - ментори: д-р Здравко Стојковски и д-р Христијан Писевски). Академски ангажмани: 2012 Демонстратор по предметот „Основи на имунологијата“ - одговорен професор: проф. д-р Лилјана Стевчева, Факултет за медицински науки, Универзитет „Гоце Делчев“ - Штип; 2013 Демонстратор по предметите „Медицинска етика“ и „Комуникациски вештини“ - одговорен професор: доц. д-р Гордана Панова, Факултет за медицински науки, Универзитет „Гоце Делчев“ - Штип. Членства и позиции: 2012-денес Делегат во Собранието на Студентскиот парламент на Универзитетот „Гоце Делчев“ - Штип (СПУГД); 2012-денес Координатор на партнерството со EMSA-Macedonia ReBorn и СПУГД; 2013-денес Координатор на локален клуб на „EMSA-Shtip“, членка на EMSA-Macedonia ReBorn и EMSA - European Medical Students' Association; 2013-денес В.д. претседател на Студентскиот парламент на Факултетот за медицински науки (СПФМН); 2013-денес Член на претседателството на Сојузот на студенти по медицина на Република Македонија или уште познат како Македонска медицинска студетска асоцијација (ММСА), членка на Интернационалната федерација на студенти по медицина (IFMSA); 2013 Член на Организациониот комитет (OC) на Сојузот на студенти на медицина или ММСА, со цел организирање на 36-иот Интернационален медицински научен конгрес на студенти по медицина и млади лекари, 11 - 14 мај 2013 година, Хотел „Силекс“, Охрид; 2013 Претседател на студентскиот Научен клуб на Факултетот за медицински науки при Универзитетот „Гоце Делчев“ - Штип. Награди и признанија: мај 2012 Прва награда за најдобра орална презентација на 35-иот Интернационален медицински научен конгрес на студенти по медицина и млади лекари, 10 - 13 мај 2013 година, Хотел „Силекс“, Охрид, доделена од страна на Сојузот на студенти на медицина на Македонија или Македонската медицинска студентска асоцијација (ММСА); ноември 2012 9-то Ноемвриска награда: Најстудент „Проф. д-р Ѓорѓи Шоптрајанов“ за најдобар студент во Општина Велес за 2012 година; мај 2013 Благодарница за безусловна поддршка, разбирање и пружена помош за остварување на целите на нашата организација и организирање на 36-иот Интернационален медицински научен конгрес на студенти по медицина и млади лекари, доделена од Македонската медицинска студентска асоцијација (ММСА) и Научниот клуб „Акад. проф. д-р Димитар Арсов“; јуни 2013 Благодарница за беспрекорна помош и интерактивна соработка со Студентскиот парламент на Универзитетот „Гоце Делчев“ - Штип, доделена од претседателот и високото раководство на СПУГД. Стипендии: 2011-2016 Стипендија за талентирани студенти, која ја доделува Министерството за образование и наука за талентирани студенти до крајот на студиите; 2012 Стипендија за талентирани студенти, која ја доделува Општина Велес; 2013 Стипендија за талентирани студенти, која ја доделува Општина Велес; Конгреси, симпозиуми, престои: 10-13 мај 2012 Активно учество со орална презентација на стручен труд на 35-иот Интернационален медицински научен конгрес на студенти по медицина и млади лекари, Хотел „Силекс“, Охрид - организатор: Македонска медицинска студентска асоцијација (ММСА); 11-14 мај 2013 Активно учество со орална презентација на стручен труд на 36-иот Интернационален медицински научен конгрес на студенти по медицина и млади лекари, Хотел „Силекс“, Охрид - организатор: Македонска медицинска студентска асоцијација (ММСА); Сертификати: - Сертификат за успешно изведена летна клиничка пракса на клиниките при Самарскиот државен медицински Универзитет (СамГМУ), Самара, Самарска област, Руска Федерација, издаден од страна на Министерството за здравство и социјален развој на Руската Федерација; - Сертификат за успешно завршена работилница на тема: „Типови на медицински инјекциони сонди и начини на нивна апликација - практични вештини“. Ментор: доц. д-р Гордана Панова, 35-ти Интернационален медицински научен конгрес на студенти по медицина и млади лекари, 10 - 13 мај 2013 година, Хотел „Силекс“, Охрид; - Сертификат за успешно завршена работилница на тема: „Апликација на уринарен катетер кај машки и женски пациенти - практични вештини“. Ментор: доц. д-р Гордана Панова, 35-ти Интернационален медицински научен конгрес на студенти по медицина и млади лекари, 10 - 13 мај 2013 година, Хотел „Силекс“, Охрид. -Сајтот Доктори.мк е одлична можност за електронска интеракција со обичниот граѓанин, потенцијалниот пациент и, секако, оној кој се грижи за своето здравје и тежнее кон негово зачувување и унапредување. Овој сајт е одлична можност корисниците на Интернет да можат сами да си ја прочитаат статијата од интерес и е одлична потврда на познатата народна изрека: „Лекот е 5 пари, ама додека го најдеш“. Задоволство и престиж е да се биде дел од стручниот консултантски тим на Доктори.мк.