Третман на воени рани

0
070410-A-9834L-012SANGIN, Afghanistan - A special forces team medic assigned to the Combined Joint Special Operations Task Force- Afghanistan applies medical treatment to another Soldier who received shrapnel wounds from an RPG explosion while battling Taliban fighters in the Sangin District area of Helmand Province April 10. The Soldier was able to continue fighting minutes later. (U.S. Army Photo by Spc. Daniel Love)

Сите воени рани вклучуваат меки ткива и повеќето од нив се комплицирани со оштетување и на другите ткива. Воените повреди се секогаш мултипли. Пациентот треба темелно да се прегледа притоа обрнувајќи посебно внимание на грбот и задните делови на телото. Со внимателен клинички преглед ќе се прикаже состојбата на васкуларизацијата на екстремитетите, како и присуството односно одсуството на лезии на нервите.

Третманот на повредите на меките ткива вклучува две постапки: ексцизија на раната и одложено примарно затворање. Ексцизијата на рана е процес каде мртвото и оштетено ткиво, контаминирано со бактерии и дебрис од површината, комплетно се одстранува. Со тоа се остава површина на здраво ткиво, со добра васкуларизација кое може да се ресуституира. Во случај на мултипли повреди, повредите на задната страна од телото како и тие на екстремитетите имаат предност.

Кожата е виабилен орган кој е резистентен на повреди. Треба да се третира конзервативно. Само кај екстремно ˝олупена˝ кожа, таа треба да се ексцидира. Најчесто се отстранува само 1мм од работ на кожата. Доколку е потребен пристап кон подлабоките делови на раната, ицизијата треба да биде поголема.

Најчестата грешка е правење прмногу кратка инцизија. На екстремитетите, ексцизиите треба да се прават надолжно, но не и преку субкутани коски, а кај превоите треба да го следат правецот. Субкутаното масно ткиво поради слабата прокрвеност е подложно на контаминација и треба да се ексцидира без штедење.

Длабоките фасции треба да се инцизираат долж кожната инцизија. Ова овозможува широка и длабока ретракција, и ја отвара длабочината на раната. Некогаш се потребни и трансверзални резови на фасцијата за да се подобри пристапот. На фасцијалните компартмани им е потребна декомпресија со фасциотомиа, за да се избегне мускулна исхемија.

Широко отворената длабока фасција се остава отворена за да се дозволи постопертаивното, едематозаното ткиво да отече без да прави притисок на околното ткиво и со тоа да ја компромитира циркулацијата.

Присуството на голем хематом генерално имплицира дека е оштетен поголем крвен сад. Евакуирањето на хематом може да резултира со ненедејна и голема загуба на крв, затоа е потребна васкуларна контрола пред тој да се отстрани. Мускулното ткиво кое е мртво треба целосно да се ексцидира.

Таквото мртво ткиво е идеално за клостридиум инфекции кои можат да доведат до гасна гангрена. Ткивото кое не е здраво, не е црвено и не се контрахира ниту пак крвари треба да се отстрани за да се дојде до здраво, контрактилно мускулно ткиво кое крвари. Притоа треба да се контролира краврењето и да се зачуваат сите нервни структури.

Доколку во раната има страни тела и нивни фрагменти тие треба да бидат отстранети заедно со дебрисот и рабовите на раната да се ретрахираат. Од витално значење е да се отстранат сите фрагменти од проектили, облека и нечистотија, со што би се спречил развој на инфекции.

Тетивите треба да се третираат и само екстремно оштетените да се отстранат. Треба да се отстранат само малите фрагменти од коски кои со ништо не се поврзани, додека тие со периост или мускулен припој треба да се зачуваат. Повреда на голем крвен сад треба или да се репарира или да се замени веднаш со графт од вена сафена.

Перфорирачките рани на екстремитетите треба да се третираат со ексцизија на раната од двете страни одделно. Кај едноставните рани не е потребна хируршка интервенција, што не е случај со раните каде има сигнификантно оштетување на ткивата како и на големите крвни садови.

Сите рани треба да се остават отворени без кожни сутури или сутури од подлабоките структури. Исклучоци може да се направат кај лице, врат, скалп, гениталии (може да се затворат примарно по ексцизија), меки ткива на градниот кош (само кожата се остава отворена), глава (дурата треба да се затвори доколку е можно, што често не е случај), шака (овие рани треба да се остават отворени за одложено примарно затварање, треба да се зачува ткивото кое е виабилно а тетивите и нервите да се покријат со здраво ткиво), зглобови (синовијалните мембрани треба да се затворат, ако тоа не е можно треба да се покрие капсулата), крвни садови (примарно репарираните или графтуваните крвни садови, ако е можно треба да се покријат со виабилно мускулно ткиво).

По завршениот третман на раната, по правило таа треба да се покрие со газа и лабава преврска, се до следниот третман, односно одложеното примарно затворање. Исклучоци од ова се влажни рани со непријатна миризба и знаци за токсицираност кај пациентот. Треба да се напомене дека сите рани кои чекаат одложено примарно затварање развиваат непријатна миризба во текот на 4 дена, но инфицираните рани имаат карактеристичен мирис и може да гнојат.

Пеницилин, 5 мега IU се дава во 6-часовни интервали, уште при прием ако е можно потоа треба да се продолжи со орални пеницилини, 500 mg на секои 6 часа во траење од 5 дена. Имобилизација се врши во сите случаи каде

има екстензивно оштетување на меките ткива, дури и во отсуство на фрактури.

Одложено примарно затварање на рани

Одложено примарно затварање (DCP), е затварање на рана кое се изведува во текот на седумте дена од повредата. Тоа се постигнува со едноставно приближување на длабоките структури и кожата, без тензија.Ниту една рана не смее да се затвори ако е присутна инфекција, или ако раната е контаминирана.

Доколку има голема загуба на ткиво и притоа не можат да се приближат структурите, потребен е кожен или мускулокутан графт, во зависност од раната. Исто така, ако раната има резидуална контаминација или девитализирано ткиво, не може да се изврши DPC и затворањето на раната треба да се одложи за понатаму.

Целта на DPC е да зе затвори раната за време не фибробластната фаза, која е некаде помеѓу третиот и шестиот ден од повредата. Некои рани може да се затворат порано од други. На пример, раните на лицето, вратот, скортумот (3 ден), порано од раните на трупот или горните екстремитети (4-5 ден), што пак е порано од повредите на долните екстремитети (5-7 ден).

Тајмингот на затворањето на раните е важен, но тие не смеат да се затвараат ако не се чисти. Затварање на рана со DPC ретко е можно после осмиот ден од повредата. Ако раната не може да се затвори со DPC поради загуба на кожа, треба да се употреби кожен графт, некогаш и во комбинација со парцијална DPC.

Слободните кожни графтови можат да бидат со парцијална дебелина (епидермис и дел од дермис) или со целосна дебелина (епидермис и дермис). Графтовите со парцијална дебелина варираат во зависност од тоа колкав дел од дермисот е инкорпориран во графтот. Колку е подебел графтот, толку помалку ке се контрактира и повеќе ке одговара на нормалната боја и структура на кожата. Но поголем е ризикот од отфрлање на графтот.

Кожен графт може да се употреби за да се покрие било каква рана со доволна прокрвеност за да продуцира гранулационо ткиво. Ова не имплицира дека грнулационо ткиво треба да е присутно приор графтувањето.

Ткива кои не подржуваат кожни графтови вклучуваат аваскуларни површини како коска без периост, тетива без перитенон и хијалина рскавица. Во овие случаи се користат мускулокутани графтови.

Тенки графтови со парцијална дебелина се користат кога се сомневаме дали примачката регија ке го прифати графтот, или кога развитокот на контрактура не е значаен.
Дебели графтови со парцијална дебелина се користат кога примачката регија е здрава и добро васкуларизирана, и на флексорните превои каде треба да се избегнат контрактури.

Графтови со целосна дебелина најчесто се користат за да се постигне најдобар козметички ефект кај фацијални повреди.

авторски текст, не смее да се користи за комерцијални цели и/или реемитување

Д-р Дарко Стојановски
Дарко Стојановски е роден на 20.03.1983 година во Скопје. Со средно образование се стекнал во средното училиште "Орце Николов", Скопје, насока: општа гимназија. Дипломира на Mедицинскиот факултет при Универзитетот "Св. Кирил и Методиј" од Скопје во 2007г. работно искуство: Доктор на медицина, ПЗУ “Линко Мед“, Скопје (2014-моментално); Медицински консултант, НВО "Борка - за секој нов ден", невладина и непрофитна организација за борба против ракот, Скопје (2011 - моментално); Вешто лице од областа на медицината во Основен Суд Кочани (2010 - 2014); Вешто лице од областа на медицината во Основен Суд Неготино (2010 - 2014); Meдицински претставник, Actavis, Скопје (2010 - 2013); Meдицински претставник, Swanson Health Products, Скопје (2008-2010). обуки и сертификати: Сертификат за Програма за партнерство со лекарите - вештини за продажба, INNOVARA, Inc Софија, Бугарија; Сертификат за семејна медицина - IV Конгрес на земјите од Југоисточна Европа по семејна медицина, Пловдив, Бугарија; Сертификат за Трансакциона Анализа – ТA, Скопје, Македонија; Guerilla Marketing Certificate - Triple S Learning, Скопје, Македонија; CME CVS – Continuing Medical Education Cardiology Certificate - The European Board for Accreditation in Cardiology, Прага, Чешка; IELTS (International English Language Testing System), English language Certificate, British Council, Скопје, Македонија; Сертификат за семејна медицина - III Конгрес на земјите од Југоисточна Европа по семејна медицина, Пловдив, Бугарија; Сертификат за кардиологија - IV Конгрес на земјите од Југоисточна Европа по кардиологија, Охрид, Македонија. Одлично говори англиски и германски, а има познавања и од француски, грчки, италијански и шпански јазик.