Инфекции на воени повреди

доктор на медицина

Сите воени повреди се екстремно контаминирани со бактерии и несомнено ќе се инфицираат доколку не се третираат брзо и коректно. Идеално, овие рани треба да се третираат хируршки со ексцизија на раната во тек на 6 часа од повредата. До тоа време раната едноставно е само контаминирана, но оддолжувањето на третмaнот ќе доведе до нејзино инфицирање.

Главни контаминенти на воени повреди се:

  • Грам позитивни пиогени коки, предизвикувсјќи стафилококни и стрептококни инфекции

  • Грам негативни бацили, вклучувајќи ги Escherichia, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и Bacterroides

  • Грам позитивни бацили, клостридии кои ги има во 30% од воените повреди, предизвикуваат гасна гангрена

Антибиотската профилакса се спроведува главно со пеницилин, како лек на избор. Клостридиите се осетливи на пеницилн, еритромицин, и тетрациклини. И покрај добрата терапевтска употреба на антибиотиците во инфицирани рани, тие не се замена за адекватна ексцизија на мртвото ткиво и за основните хируршки принципи.

Тетанусот е секогаш ризик со секоја пенетрирачка повреда. Целосна заштита против инфекцијата може да се добие со активна имунизација со тетанус токсоид во интервали од четири недели и шест месеци. Предизвикувачот C.tetani, анаеробен бацил, продуцира екстремно потентен токсин, тетаноспазмин кој го зафаќа нервниот систем, инхибирајќи го ослободувањето на ацетилхолин на ниво на моторна плоча. При тоа има дисфункција на моторен неврон во рбетниот мозок и инхибиција на моторната функција на антагонистички мускули што предизвикува спастична рефлексна активност. Селективното врзување на токсинот во мозокот води со ригидност на вратот и тризмус, типични рани знаци за тетанус. Најдобра профилакса за тетанус е раната и адекватна обработка на повредата со отстранување на мртвото ткиво како и фактот раната да се остави отворена. Пеницилин се дава на сите пациенти како и антитетанусна вакцина, а кај тие каде времето од повредата до третманот е повеќе од 24 часа се дава анти тетанусен хуман имуноглобулин во доза од 500 IU.

Гасната гангрена е едеметозна мионекроза која рапидно се шири, асоцирана со длабоки воени повреди контаминирани со спорогени анаероби, особено C.perfringens. Некрозата на ткивото настанува од локалното дејство на микроорганизамот, како и од токсинот кој го произведува и кој врши понатамошна деструкција на ткивото и води до токсемија. Во големите мускулни рани секогаш ке има исхемични делови и со тоа потенцијал за гасна гангрена. Но таа може да се развие и кога траумата не е голема. Ако раната е длабока, содржи некротирачко ткиво и е изолирана од површината создадени се услови за анаеробна инфекција. Присустевото на страни тела во раната, пролонгираната апликација на завои, гипс како и синдромот на компресија на фасцијални компартмени сето тоа го зголемува ризикот за развој на гасна гангрена. Инкубациониот период е обично краток, помалку од 3 дена а во повеќето од случаите помалку од 24 часа, многу ретко тој може да трае и до 6 недели. Типично гасната гангрена се манифестира со ненадејна болка на местото на повредата. По што набрзо екстремитетот станува едематозен и од раната се цеди серозен или серосангвинозен ексудат кој може да е и желатинозен по својата конзистенција. Пулсот е забрзан, температурата до 38 С, пациентот анксиозен, блед, може и да повраќа и има хипотензија.



Присуството на гас во раните фази не е очигледно или дури и може да биде сосема одсатно. Кожата е напната, бледа како мермер, и поладна од нормално, ретко околу рабовите на раната бојата на кожата може да е бронзено- кафеава. Патолошкиот процес рапидно напредува, се зголемува површината на деструирано ткиво и се појавува чуден благ мирис кој не е патогномоничен и може да варира. Во нетретирани случаи локалната бронзена обоеност на кожата станува подифузна, потоа некои делови стануваат зеленикаво-жолти со темна црвена течност, и се јавива кутана гангрена. Гасот обично се појавува во оваа фаза и делумно е одговорен за отокот на афицираниот дел. Се продуцира во и помеѓу мускулните влакна и продира преку фасциите во субкутаното ткиво. Кожата подолго може да изгледа нормална иако лежи над масивна гангрена. Инфекцијата се шири долж мускулот од страната на раната но има мала тенденција да се прошири во здравото мускулно ткиво. Мускулните промени најчесто можат да се видат само на операциона маса, во раните фази тие се состојат од оток и бледило, понатамо бојата на ткивото се менува со напредувањето на процесот од розеникаво-сива, преку портокалово-црвена, до темна зелено-пурпурна боја. Темелна ексцизија на мртвото ткиво, заедно со рана употреба на пеницилин ја елиминира гангрената. Кога операцијата се оддолжува, се зголемува ризикот од гангрена. Сите пациенти со повреди од експлозивни направи треба да добијат профилактички антибиотици, како пеницилин или еритромицин, кои се ефикасни против клостридии.

Третман на запуштени воени повреди

Многу пациенти во воени услови имаат рани кои претходно биле инфицирани повеке од 24 часа па дури и неколку дена. Некои од нив не се никако третирани, или се само сутурирани без претходна ексцизија итн. Хируршката ексцизија на овие рани е покомплицирана, разликата помеѓу виабилното и мратвото ткиво , посебно мускул и фасција, е потешко да се уочи. Но, принципите се исти, ексцизијата е насочена кон отстранување на сите не виабилни делови од ткивата. И тука контрактилноста е најдобар индикатор за мускулната виабилност, екстремно инфицираната фасција е најчесто искината и сива, додека здравата фасција има бела сјајна структура.


По извршената обработка на раната таа треба да се преврзе како при рутинска хируршка ексцизија. Треба да се даде паницилин профилактички, но не да се даваат топични антибиотици или антисептици. Бидејќи хируршката ексцизија е покомплицирана кај овие рани има поголема инциденца за перзистентни инфекции, и во таквите случаи потребна е ре-ексцизија. Пoвеќето од овие запуштени рани не се погодни за DPC, и се потребни кожни графтови за нивно затаварање.

 

Дознајте повеќе за д-р Дарко Стојановски

авторски текст, не смее да се користи за комерцијални цели и/или реемитување

www.doktori.mk, 12.10.2013

Последна вест

Најчитани статии - медицина