Ахондроплазија со ментална ретардација (приказ на случај)

доктор на медицина

Поврзаноста помеѓу ахондроплазијата и менталната ретардација е многу ретка и во изминатиов период само неколку случаи се прикажани во литературата. Овие две нови генетски алтерации имаат преклопувачки (заеднички) карактеристики, како што се: нискиот раст, пречки во развојот или разни дозморфизми, кои го комплицираат менаџирањето и следењето на овие состојби. Во овој труд е даден приказ на четири годишно девојче со дијагностицирана Ахондроплазија.

Таа се развива необично уште од самото нејзино раѓање. Нејзиниот татко е потполно здрав, а нејзината мајка има 30% редуциран слух на двете уши. Направени се голем број радиографски испитувања на карличниот појас, КТ скенирања на черепот и генетски студии базирани на цитогенетски испитувања на лимфоцитите од периферна крв од мајката и детето. Најверојатно станува збор за нова, свежа, т.н de-novo мутација на заболувањето, како резултат на мајчината експозиција на токсични гасови од почетокот до крајот на нејзината бременост.

Ахондроплазија, нелеталната форма на хондродисплазијата, е најчестата форма на краткоекстремитетниот дварфизам (џуџест раст). Таа се наследува автозомно доминантно според менделовите принципи на наследување, со комплетна пенетрантност на доминантниот ген. Околу 80% од случаите се резултат на нова или т.н de-novo доминантна мутација. Истакнатите фенотипски карактеристики вклучуваат: диспропорционален низок раст, тесен ‘рбетен канал, мегаленцефалија, проминирано (испакнато) чело и зарамнет нос, пренатрупани или раздалечени заби, хипоплазија на централно-лицеви структури, ризомелично кратки раце и нозе, нормална должина на трупот, проминентна лумбална лордоза, колена во варус положба, лесна мускулна хипотонија, лабави зглобови и трозабна конфигурација на шаката. Ахондроплазијата е причинета поради мутација на генот за синтеза на рецепторот за фибробластниот растечки фактор-3 (fibroblast growth factor receptor-3 (FGFR3) gene). Овој ген е мапиран на краткиот „p“ крак на 4-иот хромозом, на бендот 16 и суббендот 3 (4p16.3). 

 

Се верува дека фреквенцијата на оваа болест е 1 на 15.000-40.000 новородени ширум светот. Напреднатата возраст на таткото (над 35 години) е идентификувана како ризик-фактор кај de-novo случаите на ахондроплазија. Дијагнозата се базира на типичните клинички и радиографски карактеристики. Радиографските карактеристики ја потврдуваат дијагнозата на ахондроплазија и ги исклучуваат останатите диференцијално дијагностички состојби. Процедурите на издолжување на нозете користејќи расејување на остеогенезата успешно се изведуваат. Најголем дел од индивидуите со ахондроплазија имаат нормална интелегенција, водат независен и продуктивен живот и доживуваат просечна животна старост.  

Приказ на случај

 Првиот лекарски контакт со нашата пациентка А.Д од Велес е на нејзина 4 годишна возраст, кога таа со своите родители дојде на преглед во Заводот за ментално здравје на деца и младинци во Скопје. Анамнестички дознаваме дека нејзината баба по мајка е оперирана од тумор на матката, нејзината тетка (сестра на мајката) е оперирана на 8 годишна возраст од тумор на тиреоидната жлезда, нејзината тетка (сестра на таткото) починала со дијагноза: миастенија гравис, мајката на девојчето има 30% редуциран слух на двете уши. Нашата испитаничка е прво дете од првата по ред бременост на мајката. Во периодот на бременоста нејзината мајка работела во Топилницата за олово и цинк во Велес, изложена на дејството на отровните гасови. Породувањето протекло уредно, бебето не заплакало веднаш, било модро, со телесни параметри: ТТ-3140 g; ТВ-50 cm, со констатиран дизморфичен изглед. Следно, биле одредени вредностите на хормоните тироксин (Т-4) и тиреостимулирачки хормон (TSH). Т-4 на два пати бил со покачени вредности. TSH бил во рамките на нормалните вредности. Поради стресот кој го доживеала мајката, детето е доено кратко време (2-3 месеци). Нејзиниот психомоторен развој доцни, таа почнува да седи на 11 месеци, да стои на 18 месеци, а да оди на 20 месеци старост. 

Со радиографската снимка на карличниот појас со натколениците се констатира пореметен развој на епифизите со широки метафизи - наодот оди во прилог на хондродисплазија. Дизморфичниот изглед на лицето е пропратен со краниофацијална диспропорција (во големината на челото и поголемиот дел од лицето, испакнато чело, седласт нос), синкасто обоени склери, ниско поставени ушни школки, диспропорција на должината на телото и екстремитетите, хиперлордоза на лумлбалниот дел од ‘рбетниот столб, надлактиците и натколениците се пократки од подлактиците и подколениците, прстите на шаките и стопалата се кратки, со поголеми растојанија помеѓу третиот и четвртиот прст од вообичаено (знак на троножно столче). Скенот на мозокот покажува субкортикални атрофични промени, лесно приширена интерхемисферична фисура, дилатиран коморен систем и цистерна магна.

По дотогаш направените инвестигации поставена е дијагноза: Hydrocephalus ex vacuo од умерен степен. Хидроцефалусот го пратат и промени на кортексот, нема знаци на покачен интракранијален притисок. На возраст од 18 месеци и била поставена индикација за хируршки оперативен зафат. Тогаш е направен КТ преглед на черепот, по што е констатирано следново: знаци на значајно редуктивни промени, како на коморите, така и на кортикалните ткива на големиот и малиот мозок (наодот го потврдува постоењето на hydrocephalus internus). Анамнестички дознаваме дека во последните две години кај детето се забележани повеќекратни непредвидливи лицеви гримаси и тикови, затегнатост на десната страна на лицето и искривеност на устата. Навечер девојчето седи заедно со своите родители, а мајката ја успива и спие со неа. Се плаши од мрак, доктори и непознати луѓе. 

Причината за доаѓањето во Заводот е неразвиениот говор на детето и заостанатиот психомоторен развој. Тимскиот преглед од страна на психолог, логопед, педијатар-генетичар, како и направениот електроенцефалограм го покажува следново: за време на тестовите таа е вознемирена, плачлива, одбива да соработува; незаинтересирана е за играчки и за невербален тестовен материјал; нема изградено хигиенски навики; првите зборови се уште ги нема изговорено, се чини дека повремено нејасно го кажува зборот „ајде“; често брбори со имитација на реченична интонација; импресивниот говор се чини дека е неразвиен (родителите дури не се ни сигурни дали таа слуша, често пати се случува и да не реагира на говор); кога нешто ќе и притреба комуницира со гестикулации; импресивниот и експресивниот говор се неразвиени, ниво на прелингвална фаза - алалија.
Клиничкиот преглед е пропратен со отежнато дишење на девојчето, поради физичките малформации на градниот кош. Телесните параметри на нејзина 4 годишна возраст се: ТТ-16 kg; ТВ-82 cm. Последниот EEG наод дава податоци за дизматуриран мозочен ритам, со консекутивни иритативни промени, без директни знаци за специфична дизритмија. Цитогенетското испитување на мајката и детето е направено врз основа на култура од лимфоцити од периферна крв, по класичната Moorhead-ова метода и покажува нормален женски кариотип (46;XX). Основната терапија е ортопедско-физијатриска, поради дијагнозата: Kyphosis vertebralis thorakolumbalis (детето носи тораколумбален пластичен корсет), потоа следува дефектолошка и медикаментозна терапија (витаминска и стимулативно ампуларна терапија). Третманите редовно се спроведуваат, а се прават и редовни контроли.

Дискусија и заклучок

Прикажан е случај на дете со ахондроплазија и со забавен ментален, говорен (алалија) и психомоторен развој. Пробантите со оваа болест главно се со нормална интелегенција, освен некои ретки случаи кои се пропратени со атрофичен хидроцефалус. Нашата испитаничка секој ден се повеќе и повеќе заостанува од своите врсници во целосниот ментален, говорен и психомоторен развој (губи интерес за учење, трајно памтење, соработка, лесно е раздразлива, плачлива, инфантилна). Ахондроплазијата се наследува автозомно-доминантно, со инкомплетна пенетрација, што значи дека некои индивидуи не покажуваат знаци на болеста, иако тие со сигурност го носат абнормалниот ген во себе. Направеното родословно стебло (хередограм) на неколку генерации наназад покажува дека ниту еден од предците на нашата испитаничка немал било какви фенотипски карактеристики на синдромот како автозомно-доминантна болест. Најверојатно се работи за појава на нова, свежа, de-novo мутација. Во прилог на доминантниот тип на наследување говори и фактот дека во голем процент (во литературата се наведуваат 50-90%) се јавуваат нови мутации што не се карактеристика на автозомно-рецесивните генопатии, туку на еден број на доминантни генопатии. Големата рана смртност и големиот процент на нови мутации го објаснуваат фактот дека ахондроплазијата често се јавува поединечно, а не семејно. Веројатно изложеноста на мајката на отровните гасови од почетокот до крајот на бременоста довела до појава на de-novo мутации. Следната бременост на мајката за време на која не била изложена на емисија на штетни супстанции и гасови, ниту пак престојувала во контаминирана средина, завршила со раѓање на здраво дете. Прогнозата за должината на животот на пациентот со оваа болест е релативно добра доколку не постои ретка дисплазија на мозокот. Биохемиските анализи се нормални, вклучувајќи ја и вредноста на хормонот на раст. Во последните децении многу е развиена техниката на хируршко продолжување и исправување на нозете (метод на елонгација на екстремитет по Илизаров). Прогнозата на целокупниот ментален и психомоторен развој на нашата испитаничка е неизвесен. Останува и понатаму обврската на родителите за редовно контролирање на состојбата и превземање на одредени корективни мерки на кои укажавме, како и редовно примање на медикаментозната терапија. 

 

www.doktori.mk, 28.08.2013

Последна вест

Најчитани статии - медицина