Доктори.мк | Атријална фибрилација – водење на пациентите | atrijalna-fibrilacija-vodenje-na-pacientite | Портал за медицина и здравје

Атријална фибрилација – водење на пациентите

доктор на медицина

Атријална фибрилација претставува континуирано хаотично индуцирање и ширење на повеќе независни бранови на електрични импулси низ атриумите, кои водат до неправилно спроведување на импулсите до коморите. Најчест извор на атријални аритмии се остиумите на пулмоналните вени поради краткиот рефрактерен период и брзата исхемична промена на миоцитите.

Атријална фибрилација (АФ) може да се препознае по карактеристичните EКГ промени:

  • ЕКГ-то покажува „апсолутно“ нерегуларни RR интервали (затоа АФ понекогаш се нарекува и „arrhythmia absolutea“);
  • Не се забележуваат јасно определени P бранови. Ретко, може да се види некаква атријална електрична активност (во V1 одводот);
  • Атријалната фреквенција (кога е забележителна) е варијабилна и повисока од 300/min.

Епидемиологија

Атријалната фибрилација е најчеста кардијална аритмија (погодува 1-2% од целокупната светска популација). Испитувањата во САД покажале дека во 2010 година 2,5 милиони жители ја имале оваа аритмија. Машката популација е поафектирана од женската.

Важно е да се напомене дека секој петти исхемичен мозочен удар (ЦВИ) е асоциран со АФ. Со тоа, таа претставува многу значаен ризик фактор во настанувањето на мозочните удари.

Типови на атријална фибрилација

Според ACC/AHA/ESC Guidelines, постојат следните типови на атријална фибрилација:

1. Новодијагностицирана АФ – АФ која за прв пат се открива кај пациентот, без разлика колку време таа претходно траела и какви симптоми прикажува.

2. Пароксизмална АФ – АФ појавена во период помал од 48 часа и која спонтано преминува во синус ритам. Во некои случаи, пароксизмалната АФ може да трае и до 7 дена пред спонтано да се конвертира во правилен синус ритам.

3. Перзистентна АФ – Трае повеќе од 7 дена и/или има потреба од фармаколошка или кардиоверзија со помош на електрошок (DCC).

4. Долго постоечка АФ – АФ која трае повеќе од 1 година пред да се усвои фармаколошка стратегија на контрола на ритамот.

5. Перманентна АФ – Аритмијата трае долго време и е прифатена од страна на пациентот и лекарот. Терапијата се насочува само кон контрола на фреквенцијата (се регулира тахикардијата).

Освен овие типови на АФ, како ентитет треба да се назначи и асимптоматската АФ (Silent AF), која постои кај пациентот без овој да знае за неа и често може да се открие по настанувањето на одредени компликации, како мозочен удар или кардиомиопатија индуцирана од тахикардија.

Симптоми

Атријалната фибрилација може да не покаже никакви симптоми и да се дијагностицира случајно преку рутинско ЕКГ. Меѓутоа, често е поврзана со појава на: замор, палпитации (срцебиење), чувство на неправилен срцев ритам, тешко дишење, а понекогаш кога срцевата фреквенција е повисока – и со градна болка.

Класификација на атријалната фибрилација

Атријалната фибрилација се класифицира според тежината на симптомите со т.н. EHRA score (EHRA = European Heart Rhythm Association) на 4 класи:

EHRA 1 – Без симптоми;

EHRA 2 – Лесни симптоми, не се афектирани нормалните дневни активности;

EHRA 3 – Тешки симптоми, нормалните дневни активности се афектирани;

EHRA 4 – Онеспособувачки тешки симптоми, нормалните дневни активности се дисконтинуирани.

Дијагностика

Основни иследувања кои треба да се направат во дијагностицирањето на АФ се:

  • Анамнеза и клинички преглед – важна е асоцијацијата со фамилијарна анамнеза за АФ и кардиоваскуларни болести;
  • Електрокардиографија;
  • Ехокардиографија – се бараат: зголемена димензија на левиот атриум, присуство на спонтан ехо-контраст во него (тромб – ризик за ЦВИ), постоење на левокоморна дисфункција итн.;
  • Лабораториски анализи: испитување на тиреоидни хормони, ренална функција и електролити, чии пореметувања можат да предизвикаат АФ.

Дополнителни иследувања кои е пожелно да се направат во дијагностиката на АФ се:

  • КСТ – кај млади активни пациенти, за евалуација на срцевата фреквенција при напор;
  • 24 часовен Холтер ЕКГ – треба да го носат оние кои имаат симптоми на АФ, компликации од АФ, како и дијагностицираните пациенти за евалуација на третманот;
  • Транс-езофагеална ехокардиографија (ТЕЕ) – најдобар метод за откривање на тромби во левиот атриум, како ризик фактор за мозочен удар.

 

Третман на атријална фибрилација

 

Третманот на АФ е насочен кон намалување на тегобите (симптомите), контрола на срцевата фреквенција и превенција на тешките компликации, како мозочниот удар и кардиомиопатијата предизвикана од тахикардија. Тоа се постигнува со помош на тројна терапија:

1. Антиаритмична терапија;

2. Терапија за контрола на фреквенцијата;

3. Антикоагулантна терапија.

 

Иницијален третман на пациенти со АФ

При изборот на иницијалниот третман најпрво се зема во обѕир времетраењето на атријалната фибрилација. Доколку таа е новонастаната, пароксизмална, се пристапува кон кардиоверзија (конверзија во синус ритам). Во таков случај, доколку пациентот е хемодинамски стабилен, се прави фармаколошка кардиоверзија, со интравенска апликација на амиодарон, флекаинид, пропафенон или ибутилид по протокол. Хемодинамски нестабилните пациенти се конвертираат во синус ритам со помош на електрошокови (DCC = Direct Current Cardioversion), по претходна антикоагулантна терапија со хепарин (поради опасноста од откинување на тромб од левата преткомора при електричниот удар).

 

Алгоритам за кардиоверзија на пароксизмална АФ:

Лекови и нивно дозирање за фармаколошка кардиоверзија:

Перзистентната АФ исто може да се третира со електрокардиоверзија, но под услов пациентот пред тоа 3 недели да прима орална антикоагулантна терапија (витамин К антагонисти). Во овој случај, паметно е да се направи транс-езофагеална ехокардиографија која ќе одреди дали постои тромб во левиот атриум (најчесто аурикулата) и со тоа ќе ја детерминира антикоагулантната терапија пред DCC.

 

Алгоритам за односот на DCC со антикоагулантната терапија и ТЕЕ:

Стратегијата на иницијалниот третман се заснова на изборот помеѓу лекови за контрола на фреквенцијата и лекови за контрола на ритамот (антиаритмици).

Лековите за контрола на фреквенцијата имаат предност кај:

  • Пациенти без или со лесни симптоми;
  • Долгопостоечка АФ;
  • Пациенти со валвуларна болест;
  • Ризик од токсичност од антиаритмици;
  • Постари пациенти;
  • Пациенти со поголем ризик од проаритмија.

Лековите за контрола на ритамот се ординираат кај:

  • Пациенти со потешки симптоми;
  • Перзистирање на симптоми и покрај контрола на фреквенцијата;
  • Помлади пациенти;
  • Пациенти без или со лесна валвуларна болест.

Без исклучок превентивно се ординира антикоагулантна терапија!

Долготраен третман на пациенти со АФ

Атријалната фибрилација ретко претставува животозагрозувачка состојба и често е рекурентна. Целите на долготрајниот третман на пациентите со АФ се:

  • Намалување на појавата, времетраењето и степенот на сериозност на рекуренциите (повторните епизоди на АФ);
  • Минимизирање на ризикот од Tachycardia Induced Cardiomyopathy и ЦВИ;
  • Постигнување на средна 24 часовна фреквенција помала од 80-90/мин;
  • Грижа за безбедноста на пациентот од несаканите ефекти на антиаритмиците.

Лекови кои се користат во контрола на фреквенцијата се: бета-блокатори, недихидропиридински калциум антагонисти (верапамил и дилтиазем) и дигиталис. Важно е да се лекува тахикардијата бидејќи пациентите со висока фреквенција имаат потешки симптоми и посилно хемодинамско влијание, додека перзистентната висока фреквенција води кон кардиомиопатија индуцирана од тахикардија. Кај хроничната АФ треба да се одржува средна дневна фреквенција помала од 80-90/мин.

 

Лекови кои се користат во контрола на фреквенцијата:

Воведување на антиаритмична терапија кај пациентите со хронична долго постоечка АФ е прифатливо само ако пациентот има тешки симптоми. Треба да се знае дека ефикасноста на антиаритмиците во одржувањето на синус ритам е скромна, а истите можат да предизвикаат и органска токсичност (лупус, агранулоцитоза, тромбоцитопенија, оптички неуритис, пулмонална фиброза, хепатитис) и проаритмија (VT – Torsades). Клинички успешна се смета онаа антиаритмична терапија која ги намалува епизодите на АФ (ја намалува рекурентноста).

Антикоагулантна терапија

Антикоагулантната терапија е задолжителна во третманот на атријалната фибрилација. Таа е клучна во превенцијата од тромбемболија и последователен исхемичен цереброваскуларен инсулт. При атријална фибрилација се користат орални антикоагуланси по шема (со одржување на висок INR над 2-3), од видот на витамин К антагонисти (кумадин, аценокумарол итн.).

 

Нефармаколошка терапија

  • MAZE хирургија

MAZE хируршката процедура претставува операција на отворено срце. Се прават бројни инцизии на левиот и десниот атриум со што се создава фиброзно ткиво. Фиброзното ткиво го блокира создавањето на нерегуларни импулси и патиштата на ширење на АФ. Поради ризиците поврзани со операцијата на отворено срце, MAZE се прави обично кај пациенти кои се кандидати за изведување и на други операции, како коронарен артериски бај-пас и/или оперативни реконструкции на валвули. Во поново време се развија и помалку инвазивни техники, засновани на оваа процедура, т.н. МINI-MAZE procedures.

  • LAA closure (Watchman) техника

Катетеризациона техника која се извршува во општа анестезија. Се прави кај пациенти кои не можат да земаат антикоагулантна терапија (резистентност на терапијата, претходни крварења, бременост). Катетерот преку десната преткомора и интератријалниот септум се воведува во левата преткомора. Потоа со помош на нитинолска рамка, која се шири во форма на чадорче, се затвора апендиксот (аурикулата) на левиот атриум и со тоа се превенира откинувањето на тромб од овој дел на преткомората и настанувањето на ЦВИ.

Видео: затворање на аурикулата на левата преткомора со нитинолска рамка по Watchman техника:

  • Комплетна радиофреквентна аблација (RFA) на атриовентрикуларниот јазол (AVN) со поставување на pace-maker (PCMK)

AVN RFA + PCMK е катетеризациона техника за која кандидати се пациенти со: Tachy/Brady Syndrome, веќе поставен PCMK, резистентност на фармаколошка терапија и постари пациенти. Со помош на аблационен катетер, кој се воведува или артериски преку левата преткомора или венски преку десната, се уништува атриовентрикуларниот јазол со што се прекинува спроведувањето на хаотичните импулси од преткоморите кон коморите. Кај пациентот со комплетен блок потоа се поставува pace-maker. Предности на оваа техника се: тоа што таа е 100% ефикасна, во 85% доаѓа до симптоматско подобрување и подобрување на ежекционата фракција (LV ремоделирање), како и тоа што се елиминира потребата од лекови кои ја контролираат фреквенцијата. Негативност е зависноста од постојан pace-maker.

  • Куративна радиофреквентна аблација (RFA)

Перкутана интервенција, со внесување на 2-5 аблациони катетери преку феморалната или внатрешната југуларна вена во десната преткомора, а оттаму транс-септално во левата преткомора. Со помош на радиофреквентна енергија се прават лезии во регијата на остиумите на пулмоналните вени, која е најчест извор на атријални аритмии. Фиброзното ткиво го блокира спроведувањето на нерегуларниот импулс. Кандидати за RFA се: пациенти со симптоматска/фреквентна АФ, лимитирана ненапредната кардиомиопатија (EF > 35%, LA < 5.5 cm), помлади пациенти, пациенти кои немаат тромб во левиот атриум или историја на ЦВИ и оние кои се резистентни кон фармаколошка терапија. Процедурата има варијабилен едногодишен успех (од 25% до 70%) кога се изведува еднаш, а по повторното изведување успехот е до 80%. Компликациите се ретки (2 до 3% од интервенциите), а најчести од нив се: тампонада (0.6%), стеноза на пулмонална вена (0.6%), ЦВИ/ТИА (0.5%), атрио-езофагијална фистула (<1%) и хематом/псеудоаневризма во феморална регија (<1%).

 

-авторски текст, не смее да се користи зa комерцијални цели и/или реемитување-

Останати статии од авторот >>>

www.doktori.mk, 23.03.2012

Последна вест

Најчитани статии - медицина